Qu'est-ce que la Réhabilitation Neuro-Occlusale ?
La R.N.O. est tout sauf une technique, encore moins une technique orthodontique.
Comme le précise si justement Jacqueline KOLF, présidente de l’Association Française Pedro Planas (A.F.P.P.), dans son avant-propos à l’édition française du livre de Planas : « c’est bien de l’odontostomatologie dans son ensemble qu’il s’agit, et non pas seulement de l’orthopédie dento-faciale ». Pedro Planas était un omnipraticien, tout comme son petit-fils Carlos De Salvador Planas et Katy Canalda, qui poursuivent aujourd’hui son enseignement à Barcelone.
Il s’agit du fruit de sa longue expérience de clinicien de génie, motivé par le désir de traiter et surtout prévenir les dysmorphoses et les pathologies, en particulier articulaires et parodontales. C’est ce qui l’a amené à observer différemment ses patients, poser un diagnostic essentiellement fonctionnel, et mettre en œuvre des traitements visant prioritairement à rétablir une mastication véritablement physiologique, unilatérale et alternée, avec une occlusion balancée (telle que décrite par Gysi), que ce soit en denture prothétique ou naturelle, c’est à dire avec un contact de toutes les dents dans les mouvements de latéralités, aussi bien du côté « travaillant » (mastiquant) que « balançant » (non mastiquant ou orbitant), à l’exception de la canine du côté balançant.
L’occlusion balancée selon Gysi et la mastication unilatérale alternée, quel que soit le stade de dentition, sont nécessaires à une bonne stimulation des récepteurs articulaires et parodontaux, garante d’un développement harmonieux et d’une intégrité à long terme du système manducateur.
Cette situation devrait se rencontrer quels que soient l’âge et le stade de dentition.
Elle nécessite une parfaite harmonisation des cinq facteurs de Hanau que sont la hauteur cuspidienne, la trajectoire incisive, la courbe de Spee, la pente condylienne et l’orientation du plan d’occlusion.
Ces deux derniers paramètres sont essentiels ; le premier échappe à notre contrôle lors de la thérapeutique.
Comme le dit Planas :
"seule la fonction les crée et les assemble“ ;
c’est pourquoi la R.N.O. impose de diagnostiquer et traiter le plus précocement possible. Car peu de patients présentent une telle occlusion. A cause d’une insuffisance de stimulation parfois dès les premiers mois de la vie (allaitement au biberon, respiration buccale, alimentation trop molle…), les maxillaires sont insuffisamment développés, les encombrements dentaires fréquents, les mouvements de latéralités insuffisants ou inexistants ; c’est le « SMOF » : Syndrome de Mastication en Ouverture-Fermeture (cas des profondes supraclusies).
Très souvent ces mouvements sont plus faciles d’un côté que de l’autre et le patient prend l’habitude de mastiquer préférentiellement de ce côté...
... c’est le « SMUD » : Syndrome de Mastication Unilatérale Dominante, droite ou gauche. Ce syndrome peut s’observer dès l’âge de 3 ans. Son diagnostic est facile ; à cet âge le traitement est simple (meulages, ajout de composites… ) et doit être mis en œuvre sans tarder car les conséquences d’un SMUD sur le développement de la face sont nombreuses et fortement pathogènes.
Du côté travaillant, le condyle mandibulaire ne fait que pivoter sur lui-même :
l’ATM s’atrophie, ce condyle sera plus volumineux et plus arrondi, l’éminence temporale va se développer verticalement sous l’action dominante des muscles élévateurs : la pente condylienne sera plus importante et la courbe de Spee va se creuser. A l’inverse, du côté balançant, le condyle va se déplacer sagittalement et stimuler l’ATM : il sera plus fin et plus allongé ; la branche horizontale de la mandibule va s’allonger de ce côté : un décalage du point inter-incisif inférieur vers le côté travaillant va apparaître, avec des rapports dentaires sagittaux de Classe I du côté balançant (non-mastiquant) et de Classe II du côté travaillant (mastiquant).
Dans le plan vertical, on verra s’installer une torsion du plan d’occlusion qui va s’élever dans sa partie antérieure du côté travaillant.
Seuls des moulages d’étude référencés par rapport à la base du crâne (utilisation d’un arc facial) permettent de mettre en évidence cette bascule du plan d’occlusion :
Mastication unilatérale droite. La base des moulages est parallèle au plan de Camper. Observer la bascule du plan d’occlusion, la déviation des points inter-incisifs, les rapports dentaires de Classe II à droite et Classe I à gauche.
Un des éléments clés du diagnostic est l’observation des Angles Fonctionnels Masticatoires de Planas (AFMP) :
En latéralité gauche, la mandibule doit s’abaisser plus, l’AFMP est plus grand. Noter la courbe de Spee plus importante à droite.
En latéralité droite, le désengrènement controlatéral est moins important : l’AFMP est plus petit.
c’est, dans le plan frontal, l’angle que fait avec l’horizontale la trajectoire du point inter-incisif inférieur lors d’un mouvement de latéralité :
Le patient mastiquera du côté où l’AFMP est le plus petit.
C'est l'une des expressions de la loi de la Dimension Verticale Minimale de Planas.
Normalement, dans le cas d’une mastication équilibrée et alternée,
les AFMP doivent être égaux et diminuer ensemble dans le temps avec l’abrasion physiologique de la denture.
Obtenir une occlusion balancée telle que décrite plus haut, faciliter les mouvements de latéralités et égaliser les AFMP : tels seront, à tous âges, les objectifs thérapeutiques de la RNO. Il s’agit donc bien d’une véritable réhabilitation fonctionnelle, dite « neuro-occlusale » parce que notre action va consister à stimuler les récepteurs parodontaux et des ATM. En effet lors de la mastication il se produit, ainsi que l’a décrit Planas
“un léger enfoncement, une luxation imperceptible et une abrasion des dents qui mastiquent“.
Ce “microtraumatisme physiologique“ enregistré par les récepteurs parodontaux va susciter une réponse physiologique qui va s’exprimer quand les dents sont au repos.
Les appareillages sont alors présents pour guider ces réponses adaptatives et réorganiser le plan d'occlusion tout en favorisant les mouvements de diductions mandibulaires.
Leur prescription viendra toujours après une démarche diagnostique morphologique et fonctionnelle reposant sur l’interrogatoire, les radiographies, les moulages référencés (« gnathostatiques ») ou montés sur articulateur, et surtout un examen clinique fonctionnel des mouvements masticatoires.
Cet examen aura permis d’identifier les récepteurs à inhiber ou stimuler : récepteurs des ATM droite et gauche, et récepteurs parodontaux de chacune des cinq unités embryologiques impliquées (maxillaire droit, prémaxillaire, maxillaire gauche, hémi-mandibule gauche et hémi-mandibule droite), partant du principe que
l’excitation d’une dent d’un de ces bourgeons embryologiques entraîne une réponse de toutes les dents du même bourgeon.
Les outils thérapeutiques de choix en RNO sont les Meulages Sélectifs, les Pistes Directes, les Plaques à Pistes et l’Equiplan :
En association avec les meulages sélectifs, les pistes directes réalisées en composite permettent de faciliter les mouvements de latéralité et réorienter le plan d’occlusion.
Dans la plupart des rétro-mandibulies, le plan d’occlusion est basculé en bas et en avant dans le plan sagittal; dans ces cas les meulages seront antérieurs au maxillaire et postérieurs à l’arcade mandibulaire. Les composites seront construits à l’inverse, au niveau molaire à l’arcade supérieure, et dans le secteur canin mandibulaire.
Ci-dessous : Syndrome de Mastication Unilatérale à gauche ; observer la déviation des points interincisifs en intercuspidie maximale, la bascule frontale du plan d’occlusion et l’inégalité des AFMP..
Latéralité droite
Intercuspidie maximale
Latéralité gauche
Une inclinaison frontale pourra être donnée aux pistes afin de faciliter les mouvements de latéralité du côté atrophié et les contraindre du côté mastiquant
Plaques à Pistes en bouche : observer le recentrage des points interincisifs et l’ « inversion » des AFMP dans les mouvements de latéralités :
